Комплементарная медицина в современном здравоохранении

Журнал "Вестник РОСЗДРАВНАДЗОРА" №2/2011

Раздел "Наука"

А.М.ВАСИЛЕНКО, М.М.ШАРИПОВА, К.Э.ЛУЗИНА

Комплементарная медицина (КМ) — «эпидемиология» термина.

В поисковой системе «PubMed» на ключевые слова «Complementary Medicine» на 21.11.10 обнаружено 165 855 источников, 86% из них относятся к публикациям последних 30 лет. За период 1980—1985 гг. опубликовано 12 131 статей и книг, в следующей пятилетке их число увеличилось в 4,2 раза, а в 2001—2005 и 2006—2010 гг. составило 37 647 и 40 761 источников соответственно. В русскоязычных поисковых системах «Яндекс» и «Google» на ту же дату запроса по словам «КМ» найдено 56 000 и 16 500 ответов соответственно. При этом более 50% из них являются популярной или чисто рекламной информацией. Из приведенной статистики следует, что КМ является относительно новым и быстроразвивающимся направлением мирового здравоохранения и что отечественное здравоохранение явно отстает от мирового по темпам его развития.

В числе обнаруженных в Интернете документов много информации о центрах и институтах КМ. Старейшими и наиболее крупными из них являются центры M.D. Anderson при Национальном институте рака, National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) в США и The Institute for Complementary and Natural Medicine в Великобритании. Учреждения, в названия которых так или иначе входит словосочетание «КМ», широко распространены во всех развитых странах, что свидетельствует о фактически уже сложившихся ее организационных формах.

КМ — семантика термина

Термин «КМ» происходит от латинского complementum («дополнение») и определяется как «любая из практик (например, акупунктура) альтернативной медицины, принятая и используемая специалистами основных медицинских направлений» [http://www2.merriam-webster.com/cgi-bin/mwmednlm]. Данное определение некорректно, ибо совмещает антагонистические понятия «комплементарная» и «альтернативная» медицина.

Имеются несколько более корректные, но тоже недостаточно четкие определения. КМ определяют как «поле деятельности, объединяющее все те направления, составляющие и компоненты не основной, а вспомогательной профилактической, лечебно-реабилитационной и восстановительной практики, которые выходят за рамки официальных протоколов лечения» и как «виды лечения, дополняющие традиционную западную (или аллопатическую) медицину и преимущественно фокусирующиеся на психосоматических отношениях» [http://www.mdanderson.org/topics/complementary/]. В одном контексте с прилагательными «комплементарная» и «альтернативная» встречаются такие, как «народная», «традиционная/нетрадиционная», «холистическая», «интегративная» и прочие. Несмотря на явные этимологические различия этих прилагательных, они часто употребляются как синонимы, а их семантические поля неправомерно широко перекрываются [1]. Эта терминологическая путаница ярко иллюстрируется в попытках классификации основных направлений КМ.

Классификация КМ

Нынешняя классификация КМ, как и ее определения, некорректна. Белорусский коллега К.В.Яцкевич [http://www.rak.by/cgi-bin/article.cgi?c=68], ссылаясь на данные Отделения комплементарной медицины Национального института рака (США) и Противоракового центра «MDAnderson» (США), приводит следующую классификацию подходов КМ:

Альтернативные медицинские системы, не входящие в существующие системы медицинских стандартов (традиционная китайская медицина, аюрведа, гомеопатия, натуропатия, акупунктура и др.).
Холистические подходы к регулированию системы «тело — сознание — дух» (образовательные программы для пациентов, использование гипноза, медитации, различные виды арт-терапии).
Подходы на основе биологических средств и методов (фитотерапия, биотерапия, диетотерапия и т.д.).
Телесно-ориентированные методы и практики (хиропрактика, остеопатия, мануальная терапия, различные виды массажа и др. манипуляции).
Биоэнергетические терапии и практики (связанные с использованием энергии внутри и вне тела пациента, такие как Рейки, йога, ци-гун и др.).
Использование духовности, духовных подходов и систем.

В том же источнике [http://www.rak.by/cgi-bin/arti- cle.cgi?c=68] приведен перечень подходов, составляющих арсенал альтернативной медицины, который, по сути, повторяет таковой для КМ. Так, традиционная китайская медицина, аюрведа и гомеопатия фигурируют одновременно в основных направлениях как комплементарной, так и альтернативной медицины. Не избежали подобного смешения понятий и названия ряда лечебно-профилактических учреждений и медицинских периодических изданий. Например, в издающемся в США журнале «Alternative medicine review: a journal of clinical therapeutic» в качестве основной тематики указаны вопросы КМ.

Единственное отличие перечней подходов комплементарной и альтернативной медицины составляет наличие в последнем из них натуропатии. Этимология термина «натуропатия» означает поддержание здоровья и лечение болезней путем использования природных факторов. Как и рядом других терминов, используемых в лексиконе КМ, им пытаются объединить разнородные подходы, средства и методы, в том числе представляющие собой самостоятельные или входящие в другие оздоровительные и лечебно-профилактические системы: акупунктуру, мануальную, гидро-, арома-, фито- и психотерапию, аюрведу, сыроедение, гомеопатию и экологическую медицину [http://ru.wikipedia.org/wiki/].

Следует добавить, что приведенный перечень подходов КМ не полон. В нем, например, отсутствуют такие направления, как использование общения с животными (иппотерапия, дельфинотерапия и т.п.), ландшафтный и архитектурный дизайн и ряд прочих подходов, становящихся все более популярными.

Кому и зачем нужна КМ?

Содержание и формы здравоохранительной деятельности в первую очередь определяются потребностями общества. Здравоохранению в прямом смысле слова соответствует здравоцентрическая парадигма, неотъемлемой составляющей которой является целостный характер воздействия на состояние здоровья.

Вместе с тем исторически обусловленные потребности общества в борьбе с наиболее распространенными заболеваниями привели к тому, что в здравоохранении стала доминировать болезнецентрическая парадигма. Согласно этой парадигме начиная с XIX в. по настоящее время формировались социальные заказы медицинской науке, следствиями прогресса которой является мультипликация медицинских дисциплин и все более углубляющаяся специализация врачей. Принцип «лечить не болезнь, а больного» стал приобретать скорее декларативный, нежели практический характер. Однако еще в 30-е годы прошлого столетия С. Цвейг по этому поводу писал: «Чувствуется в среде умнейших и гуманнейших врачей тоска по прежнему универсализму, стремление найти пути от замкнутой, локализованной патологии к конституциональной терапии, к осведомленности не только об отдельных болезнях, но и личности человека. Исследовав вплоть до молекулы тело, творческая любознательность вновь обращает свой взор в сторону целостности болезни, различной в каждом случае» [2].
Это самое обращение взора в сторону целостности не только болезни, но, добавим, и здоровья в середине прошлого века породило новую мощную волну интереса мировой общественности к ряду нетрадиционных для населения западных стран направлений восточной медицины, методология которых в отличие от современной западной медицины основана на холистическом мировоззрении. Вероятно, поэтому они в первую очередь и вошли в арсенал КМ и продолжают занимать в ней лидирующие позиции.
Современные стандарты оказания медицинской помощи ориентированы на преимущественное использование фармакологических препаратов, цена которых неуклонно возрастает, а побочные негативные эффекты становятся все более широко известными, не говоря уже о фальсификатах. Средства и методы КМ представлены в основном безлекарственными лечебно-профилактическими технологиями и средствами природного происхождения. Это является немаловажным обстоятельством, побуждающим ко все более активному обращению населения к КМ.
Потребности населения в КМ можно проиллюстрировать данными Национального центра медицинской статистики и Национального центра нетрадиционной и альтернативной медицины США [http://en.wikipedia.org/ wiki/Alternative_medicine#cite_note-pmid15188733- 39]. При анкетировании представительной когорты взрослого населения США в 2002 г. было установлено, что среди респондентов: 74,6% использовали какую-либо из форм КМ, 62,1% делали это в течение последнего года.
При исключении религиозных практик эти показатели уменьшаются до 49,8 и 36,0% соответственно.
54,9% использовали КМ в сочетании с традиционной (конвенциональной) медициной.
Большинство людей использовало КМ по поводу болевых синдромов при хронических заболеваниях.
Среди обращающихся к КМ преобладают женщины, особенно при использовании молитвенных практик при психосоматических заболеваниях.
За исключением некоторых методов, к КМ чаще обращаются люди с высоким образовательным уровнем.
Как следует из приведенных данных, потребности общества в КМ довольно высоки. КМ рассматривается как наиболее быстрорастущий сегмент рынка медицинской помощи в США [http://www.polykhrest.od.ua/other/ years_articles2006].
По данным отечественных исследователей, россияне, несмотря на все претензии к конвенциональной медицине, более недоверчиво относятся к КМ. На вопрос:
«Какой медицине Вы больше доверяете: традиционной или нетрадиционной?» 70% ответили — традиционной (конвенциональной), 21% затруднились ответить и лишь 9% ответили — нетрадиционной. При этом 49% отметили, что обращались к услугам нетрадиционной медицины. Таким образом, почти 50% опрошенных, несмотря на свое недоверчивое отношение, все же обращались за помощью к КМ. Анализируя возрастной состав респондентов, исследователи пришли к заключению, что нынешние представители младшей (18—35 лет) и средней (36—50 лет) возрастных групп будут пополнять клиентуру нетрадиционной медицины гораздо интенсивнее, чем сегодняшние пожилые [http://bd.fom.ru/report/cat/ job_and_leis/beruf/ dd022932].
Превосходство авторитета конвенциональной медицины авторы исследования видят в том, что «мир целительства остается для трех четвертей наших сограждан terra incognita». Добавим к этому и то, что среди сотен тысяч документов, обнаруженных по поисковому слову «целительство», львиная доля относится к рекламе услуг колдунов, магов, чародеев и ясновидящих, готовых решить не только медицинские, но и все прочие проблемы своих клиентов. В настоящее время термин ассоциируется прежде всего с оккультной практикой, магией, знахарством и т.п. видами парамедицинской деятельности. Это яркий пример негативной ассоциативности со сложившимся в массовом сознании пониманием термина, несмотря на то что он является русскоязычным синонимом холистической медицины, привлекательной для высокообразованной части населения.

Комплементарная медицина: за и против (взгляд врачей традиционной медицины)

Под таким названием на сайте [http://www. poly- khrest.od.ua/other/years_ articles65.php] опубликованы данные анкетирования врачей, работающих в рамках конвенциональной медицины в Украине. Необходимо сделать оговорку, что и в этой публикации смешиваются понятия «комплементарная» и «альтернативная» медицина. Исследования показали, что 46% опрошенных врачей «испытывают определенное психологическое напряжение» при желании пациента обратиться за помощью к специалисту КМ. В числе основных причин скептического отношения к КМ были названы:

непредсказуемость возможных последствий сочетанного использования традиционных (конвенциональных) и нетрадиционных методов лечения;
ощущение собственной некомпетентности в области КМ;
недоверие к методам КМ как «лженаучным»; опасения, связанные с вероятностью обращения пациентов к неквалифицированным врачам или шарлатанам;
риск несвоевременной установки диагноза, отказ пациентов от эффективного традиционного лечения.

Отношение врачей к использованию неконвенциональной терапии в конкретных ситуациях непосредственно зависит от того, используются ли они как дополнение или как альтернатива к обычной медицинской помощи. Контент-анализ ответов респондентов свидетельствует о потенциальной готовности многих из них к выбору их пациентами дополнительного нетрадиционного лечения и заинтересованности в получении новой информации об этих методах. Реализации этой потенции мешает то, что врачи конвенциональной медицины считают большинство направлений КМ теоретически необоснованными, а их эффективность недоказанной. Выявленные украинскими коллегами проблемы отношения конвенциональной медицины к КМ совпадают с описанными в англоязычной литературе. Достаточно привести цитату из речи председателя одного из заседаний членов Кокрановского сотрудничества: «Медицина может быть либо доказательной, либо нетрадиционной» [http://www.mediasphera.ru/mjmp/2000/5/r5- 00-1.htm].

Мировой опыт интеграции КМ в конвенциональную медицину

Обобщение мнений наиболее авторитетных зарубежных экспертов показывает, что скептицизм по отношению к КМ в первую очередь обусловлен следующими основными нерешенными проблемами:

Отсутствие или недостаточное научное обоснование средств и методов КМ.
Отсутствие или недостаточное количество сведений по эффективности и безопасности использования средств и методов КМ с позиций доказательной медицины.
Недостаточная информированность врачей конвенциональной медицины о средствах и методах КМ и проблемы взаимодействия между специалистами.

Наибольшая активность в отношении решения указанных трех взаимосвязанных проблем отмечается в США. Там проблемами научного обоснования средств и методов КМ занимается множество учреждений, головным из которых является Национальный институт здоровья (National Institute of Helth, NIH) и входящий в его состав Национальный центр комплементарной и альтернативной медицины (National Center for Comple- mentary and Alternative Medicine, NCCAM.NIH.GOV). В их задачи входит координация и финансирование исследований. В этом же направлении работают Институт медицины (Institute of Medicine, IOM) Национальной академии наук и Североамериканский консорциум по интегративной медицине академических медицинских центров (Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine, CAHCIM), который за 5 лет своего существования объединил 27 университетов США. В рамках международной организации Кокрановского сотрудничества с 1996 г. в специальное направление выделены программы в области комплементарной и интегративной медицины (Cochrane CAM Field), призванные решать проблемы КМ с позиций доказательной медицины.

Ключевым подходом к решению проблем научной обоснованности и доказательности средств и методов КМ является проведение исследований с использованием в качестве контроля плацебо-воздействий [3, 4]. Такой контроль, легко осуществляемый при испытаниях фармакологических препаратов, сильно затруднен при оценке эффектов манипуляционных технологий (акупунктуры, остеопатии и др.) [5]. Авторы обзора [4] вообще ставят вопрос о легитимности использования плацебо в исследованиях такого рода. Однако в результате всестороннего обсуждения этой проблемы они, как и большинство других авторов, приходят к заключению, что, несмотря на объективные трудности, необходимо разрабатывать и применять адекватные методы плацебо-контроля. По данным австралийской исследовательской группы, на протяжении многих лет проводящей систематические исследования плацебо- эффекта акупунктуры, его выраженность зависит не столько от используемого метода, сколько от особен-остей контингента пациентов и дизайна исследований [6]. В июне 2010 г. опубликованы стандарты описаний результатов клинических испытаний акупунктурных технологий — «STRICTA» [7]. Весьма убедительные свидетельства того, что КМ соответствует формату доказательной медицины, получены из анализа ветеринарной практики, где отсутствует психотерапевтическая основа плацебо-воздействия [8].

В результате биохимических, физиологических и психологических исследований в отношении некоторых средств и методов КМ доказан ряд положительных эффектов, проявляющихся как в виде мобилизации резервных возможностей организма, так и специфической клинической картины тех или иных нозологических форм. Однако интерпретация механизмов саногенетических эффектов большинства технологий КМ с позиций современного естествознания остается на уровне гипотез [9—11]. Поскольку многие технологии КМ происходят из древних и в этом смысле слова — традиционных восточных оздоровительных и лечебно-профилактических систем, одной из актуальных задач медицинской науки является ревизия и интерпретация их методологических основ с позиций современного естествознания.

Проблемы информированности медицинского сообщества и взаимодействия специалистов конвенциональной и комплементарной медицины решаются путем активного внедрения курсов по КМ в программы обучения врачей и медсестер медицинских образовательных учреждений, а также изданием ряда тематических периодических журналов.

По рекомендации Национального института здоровья с 1995 г. 75 из 125 медицинских колледжей США начали обучение своих студентов по вопросам КМ. Гарвардский и Стэнфордский университеты ввели курсы последипломного образования, в университетах Мэриленда и Аризоны были начаты лабораторные и клинические исследования в области КМ. С середины 90-х годов начали формироваться профильные программы подготовки врачей по ряду разделов КМ. Появились сотни образовательных программ по акупунктуре, гомеопатии, натуропатии, остеопатии, хиропрактике и прочим направлениям КМ. Особенно активно в этом направлении работает Национальный центр гомеопатии, на регулярной основе проводящий курсы первичного обучения и последующего усовершенствования.

Ежегодно проводится «Летняя гомеопатическая школа» по обучению актуальным аспектам гомеопатии.

В период 2000—2002 гг. 15 образовательных учреждений США получили гранты на разработку единых принципов внедрения новых моделей образования по КМ. По результатам этих разработок в журнале «Академическая медицина» (Acad Med) была опубликована серия статей [12—15], в которых были сформулированы целевые установки и основные принципы подготовки врачей и медицинских сестер, способствующие эффективной интеграции КМ в современное здравоохранение. В числе основных целей и задач формирования учебных программ были сформулированы следующие:

разработать эффективные стратегии включения материалов по КМ в уже достаточно насыщенные учебные планы;
обеспечить авторитетный уровень информированности специалистов конвенциональной медицины о рисках, ограничениях и преимуществах методов КМ;
определить роль специалистов КМ в учебном процессе подготовки специалистов конвенциональной медицины.

В публикациях освещены также вопросы медицинской компетенции, подготовки и лицензирования специалистов КМ и регулирования порядка взаимодействия представителей конвенциональной и комплементарной медицины на различных этапах оказания медицинской помощи.

Проблеме интеграции КМ в современную систему здравоохранения посвящена тематика 12 наиболее популярных периодических профессиональных меди- цинских журналов, 8 из которых издается в США, 3 — в Англии и 1 — в Швейцарии. Тематические публикации представлены и в специализированных изданиях по различным областям клинической медицины.

Конвенциональная и комплементарная медицина в отечественном здравоохранении

В России интеграция КМ в существующую систему здравоохранительной деятельности встречается с теми же общими проблемами, что и в других странах, но имеет и специфические национальные особенности.

Из общих проблем очевидна необходимость упорядочивания понятийного аппарата КМ и систематизации ее средств, методов и технологий. В понятии «КМ» объединяются как давно известные (и в этом смысле — традиционные) лечебно-профилактические системы, средства и методы, так и инновационные разработки из области молекулярной биологии, биофизики, иммунологии, которые по тем или иным причинам пока не входят в общепринятые стандарты медицинской помощи, а, следовательно, остаются вне формата конвенциональной медицины. Некоторые из них включаются в этот формат под маркой уже признанных дисциплин и специальностей. Например, био-, мульти- и структурно-резонансная терапии, войдя в номенклатуру методов рефлексо- и физиотерапии, нашли свое место в стандартах оказания помощи по восстановительной медицине.

Указанные обстоятельства явились основанием для предложения к обсуждению следующего определения КМ: совокупность разрешенных к использованию видов оздоровления, профилактики, лечебно-реабилитационной и восстановительной практики, заимствованных из различных целостных национальных медицинских систем или представляющих собой самостоятельные средства, методы и технологии, как имеющие позитивный исторический опыт использования, так и происходящие из инновационных научно-практических разработок, элективно дополняющих стандарты специализированной медицинской помощи [1].

Первым шагом на пути создания рациональной номенклатуры обширного арсенала направлений, средств, методов и технологий КМ, по-видимому, должна стать их иерархическая систематизация. Например, традиционная китайская медицина представляет собой целостную систему, включающую ряд основных самостоятельных аспектов — чжень-цзю терапию, специфические формы фито- и диетотерапии, гимнастику ци-гун и некоторые другие аспекты, объединенные общей методологией, которые целесообразно представить как подсистемы 1-го порядка. Каждая из подсистем 1-го порядка содержит ряд средств и методов — среди них, например, акупунктура и прижигание по рефлексогенным корпоральным зонам и зонам миниакупунктурных систем, различные комплексы упражнений ци-гун и т.д., которые представляют собой подсистемы 2-го порядка. Подсистемы 2-го порядка, в свою очередь, содержат ряд технологий, например различные виды рефлекторной диагностики, хронопунктуру и др. Аналогичному подразделению подлежат и другие восточные и западные целостные медицинские системы: аюрведа, йога, антропософия, дианетика, гомеопатия и прочие.

В обсуждаемом аспекте положительными особенностями отечественного здравоохранения является то, что рефлексотерапия, включающая наиболее распространенные технологии чжень-цзю терапии, и мануальная терапия, обобщившая рациональный опыт хиропрактики, остеопатии и близких к ним других манипуляционных техник, уже интегрированы в конвенциональную медицину в виде соответствующих врачебных специальностей [16]. Программы последипломного образования врачей по этим специальностям включают ряд тем, обозначенных выше как подсистемы 1-го и 2-го порядка. Не имеющие статуса врачебной специальности гомеопатия и фитотерапия регламентируются разрешительной документацией руководящих органов здравоохранения, а следовательно, тоже включены в конвенциональную медицину.

Требования, обеспечивающие эффективное взаимодействие врачей комплементарной и конвенциональной медицины, представленные украинскими коллегами на сайте http://www.polykhrest.od.ua/ other/years_articles65.php, могут быть принятыми за основу и в организации медицинской помощи в России:

врач, практикующий в какой-либо отрасли КМ, должен заниматься медицинской деятельностью (диагностикой, лечением, консультированием и т.п.) только на том уровне, где он объективно компетентен;
специалист нетрадиционного медицинского направления должен собрать достаточно глубокий анамнез и подробную историю болезни для того, чтобы быть полностью уверенным в отсутствии каких бы то ни было противопоказаний к назначенному им лечению;
врач, работающий в рамках КМ, не должен вносить никаких изменений в назначенное традиционное лечение без предварительного обсуждения такой возможности с лечащим врачом;
в идеале практикующий врач КМ должен связаться с лечащим врачом пациента, предоставив и обсудив с ним следующую информацию: установленный диагноз, назначенное лечение и рекомендации, вероятную продолжительность лечения и ожидаемые результаты.

Заключение

Необходимость интеграции КМ в конвенциональную медицину отвечает общественным потребностям как со стороны населения, так и профессиональных работников здравоохранения. Проблемы этой интеграции заключаются в некорректной терминологии, объединяющей комплементарную и альтернативную медицину, недостаточном научном обосновании ряда их средств и методов, недостатках базового профессионального образования врачей, препятствующих эффективному взаимодействию врачей конвенциональной и комплементарной медицины.